Общество
20% россиян, по недавнему признанию властей, возвращаются с войны в Украине с посттравматическим расстройством. В соответствии с традициями карательной психиатрии вместо надлежащего лечения им грозит диагноз «шизофрения». Изменить ситуацию могла бы новая международная классификация болезней, на которую собирался перейти российский Минздрав. Но передумал по политическим причинам — лишь бы не признавать, что гомосексуальность не заболевание. Пострадают от этого решения не только представители ЛГБТ, но и люди с расстройствами аутистического спектра и другими ментальными особенностями. Принятие последней версии МКБ могло бы стимулировать врачей и управленцев знакомиться с новыми подходами и протоколами лечения, а медицинские факультеты — пересматривать образовательные программы. Но «традиционные ценности» и борьба с ЛГБТ оказались важнее здоровья граждан.
Фокус на права человека: чем новая классификация болезней отличается от старой
Международная классификация болезней (МКБ) — узкопрофессиональная вещь. Это не списки лекарств и не протоколы лечения, а именно что классификация, содержащая перечень всех возможных медицинских диагнозов. Классификации эти время от времени пересматривают в ВОЗ, убирая старые диагнозы и вводя новые. Некоторые заболевания могут объединить между собой, другие, наоборот, развести, что-то переносят из одного раздела медицины в другой. После утверждения в ВОЗ новой версии МКБ ее постепенно внедряют национальные системы здравоохранения.
Сейчас в России, как и в подавляющем большинстве стран, действует 10-я версия МКБ. В конце 2021 года Минздрав РФ утвердил переход на новую МКБ-11. На это планировалось выделить 200 млн рублей из федерального бюджета. Но при ближайшем рассмотрении оказалось, что МКБ-11 меняет критерии, по которым определенные проявления человеческой сексуальности раньше признавались болезнями, а это, с точки зрения российских властей, недопустимо.
Решение вызвало критику сначала в газете «Завтра», потом в РПЦ, а в начале февраля 2024 года — уже и в Госдуме. Кончилось все 6 февраля 2024 года заявлением Минздрава о том, что реформа отменяется «в связи с большим количеством обращений граждан, общественных организаций, а также сенаторов и депутатов в части возможного противоречия традиционным моральным и духовно-нравственным ценностям, защита которых предусмотрена законодательством».
Один из инициаторов «большого количества обращений», вице-спикер Госдумы единоросс Петр Толстой, 5 февраля прямо объяснил изданию «Ведомости», что «нужно отказаться от внедрения тех норм МКБ, которые касаются проблематики половой принадлежности человека и темы ЛГБТ».
Основные отличия новой классификации болезней от старой касаются двух больших сфер здравоохранения: психических заболеваний и сексуальных расстройств. Так, в МКБ-11 впервые появился диагноз «зависимость от компьютерных игр». Целый ряд изменений связан с аутизмом, стрессовыми расстройствами, синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).
Интерес защитников «духовно-нравственных ценностей» привлекли пункты новой классификации, касающиеся гомосексуальности, гендерной идентификации и сексуальных предпочтений. Например, в МКБ-11 все пункты, связанные с трансгендерностью, переносятся из раздела психических заболеваний в сексуальные расстройства. Теперь это официально не болезни психики, а «гендерное несоответствие» — состояние, относящееся к сфере сексуального здоровья.
По новой классификации для диагноза и сопутствующей ему стигмы недостаточно сексуальных фантазий. Постановка диагноза «педофилия» по новым стандартам возможна только в том случае, если человек не просто испытывает влечение, но и пытается реализовать его на практике, либо если фантазии делают его жизнь невыносимой.
То, из-за чего человек не причиняет вреда себе и окружающим, не является заболеванием, согласно МКБ-11. Так, психическим отклонением больше не считаются БДСМ-практики, в том случае если они происходят добровольно и по обоюдному согласию.
В новой классификации фокус смещен на права человека, объясняет помогающая ЛГБТ-людям в России сексолог Регина (имя изменено по просьбе героини):
«Из МКБ-11 убираются любые упоминания сексуальной ориентации, которые не имеют ни клинического значения, ни значения для общественного здравоохранения. В прошлой версии они еще присутствовали. Но обусловлено это было, если быть до конца откровенной, одной лишь гомофобией, а не клинической необходимостью».
Новый подход вызвал бурную реакцию у российских государственных психиатров. Например, в недавнем интервью изданию «Медвестник» врач-психиатр, член Российского общества психиатров Ольга Бухановская заявила, что нельзя переходить на МКБ-11, так как «предлагаемая в ней трактовка таких заболеваний, как транссексуализм, зоофилия, трансвестизм и другие множественные расстройства сексуального предпочтения, недопустима с точки зрения классической отечественной психиатрии».
Шизофрения вместо ПТСР. Советское наследие карательной психиатрии
Существование «классической отечественной психиатрии» — как раз одна из главных причин, почему надо как можно скорее переходить на МКБ-11, считает Анна (имя изменено), врач-психиатр, до этой весны работавшая в Национальном медицинском исследовательском центре психиатрии и наркологии имени Сербского:
«В России сосуществуют две школы психиатрии: традиционная, которая базируется на советской практике и опирается на мнения авторитетов, и молодая — ориентирующаяся на доказательную медицину и современные исследования. В психиатрической сфере переход к доказательной медицине особенно затянулся, потому что это область, предмет которой сложно потрогать».
Пример вреда традиционной советской психиатрии — постановка диагноза СДВГ у взрослых. В других странах его лечат, а в России такого диагноза просто нет. Психиатры старой школы считают, что по мере взросления этот синдром переходит в различные расстройства личности, объясняет Анна: «Врач может поставить такому пациенту шизофрению или биполярное расстройство». По ее словам, психиатры, которые придерживаются принципов доказательной медицины, вынуждены для отчетности выдавать таких пациентов за детей: «Выписывают детские препараты. Фактически — лечат из-под полы».
Еще один пример — диагноз «шизофрения». Его в России могут ошибочно получить люди, вернувшиеся из зоны боевых действий. «К примеру, человека взяли в плен и долго били. Или он испытал повторяющееся сексуализированное насилие. При осложненном посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) страдает самооценка, человек не считает нужным рассказывать, что с ним произошло, а врач не спрашивает и не докапывается до причин. При этом могут присутствовать суицидальные мысли, злоупотребления психоактивными веществами, психотические эпизоды. Осложненное ПТСР имеет сходства с другими расстройствами. Человеку могут назначить лечение от шизофрении, которое даст побочные эффекты, но не будет помогать», — объясняет психолог Юрий Зарубин, который после начала полномасштабной войны эмигрировал из России и теперь помогает пострадавшим.
В целом диагноз «осложненный ПТСР» — это нововведение МКБ-11, говорит Зарубин. Раньше, в МКБ-10, вместо этого термина было «стойкое изменение личности после переживания катастрофы». Теперь разговор идет не об изменении личности, а о расстройстве — соответственно, и подход предполагается другой. От обычного ПТСР это состояние отличается тем, что зачастую невозможно найти один конкретный травмирующий эпизод, который стал его причиной.
При этом сейчас велика вероятность, что человек, даже заметив у себя признаки ПТСР, просто не пойдет к врачу из опасения получить психиатрический диагноз. Будь то «шизофрения», «биполярное расстройство» или другой диагноз, навсегда закрывающий возможность устроиться в государственные органы, в том числе в полицию, а это — самый логичный вариант трудоустройства для ветерана боевых действий.
По словам Зарубина, если врачи будут знать, что в медицинской классификации есть диагноз «осложненный ПТСР», они смогут по-другому взглянуть на такого пациента. Это поможет понять, что человек, который думает о самоубийстве, агрессивен (в стрессовых расстройствах это нормальная реакция), употребляет алкоголь или наркотики, необязательно шизофреник, а вполне возможно, жертва осложненного ПТСР, при котором помогают специфические протоколы. Например, EMDR (десенсибилизация посредством движения глаз), пролонгированная экспозиция, когнитивно-поведенческая терапия.
Классические же российские психиатры пока, напротив, беспокоятся о том, что люди «недополучат» диагнозов «шизофрения». Например, Ольга Бухановская из Российского общества психиатров в интервью объясняла, что в России «прекрасная классификация психических болезней», в том числе «используется несколько вариантов шизофрении». В то время как МКБ-11, по ее словам, обесценивает российские «национальные достижения в оценке тяжелого заболевания»: «Возможно, у части людей оно не будет диагностировано и они не будут получать качественной психиатрической помощи».
Как российское достижение Бухановская упоминает и диагноз «вялотекущая шизофрения» — давний инструмент советской карательной психиатрии. И сейчас в России его применяют с теми же целями, что и в советское время. Именно «вялотекущую шизофрению» диагностировали шаману Александру Габышеву, чтобы поместить на принудительное лечение. В 2021 году правозащитный центр «Мемориал» признал Габышева политзаключенным.
Болезни есть, а слова нет
Процесс перехода на новые стандарты небыстрый. В большинстве стран мира еще не перешли на МКБ-11 — официально стандарты вступили в силу только 1 января 2022 года. Предыдущую версию классификации разработали в 1989 году, но первая страна, Таиланд, ввела ее только в 1994-м. Россия сделала это в 1999 году, а США — лишь в 2015-м. Кое-где вообще до сих используют МКБ-9.
Однако иногда само по себе появление новых слов и изменение формулировок уже способно облегчить жизнь многих людей.
Важный пример — расстройства аутистического спектра (РАС). Раньше люди с РАС получали разные диагнозы: например, «синдром Аспергера» или «синдром Каннера». В МКБ-11 речь идет именно о спектре: людей делят лишь по степени функциональности, развития речи, интеллектуального развития. При действующем же сейчас в России подходе аутизм у взрослых практически не диагностируется.
«Многих взрослых аутистов лечат нейролептиками, — говорит врач-психиатр Анна. — Только недееспособным, с инвалидностью, переносят диагноз „аутизм“ во взрослый возраст при наступлении совершеннолетия. При этом и инвалидность ставят лишь в самых тяжелых случаях. А ведь люди с расстройствами аутистического спектра действительно имеют особенные потребности, которые признают в других странах. Один из моих российских пациентов сейчас в Нидерландах подтвердил аутизм. Он получит льготы, будет сдавать экзамен в отдельной комнате, где ему не будут мешать другие студенты».
Традиционная российская психиатрия не только не считает СДВГ диагнозом, который можно ставить взрослым, но и признает ряд применяемых на Западе лекарств наркотиками. Препараты первой линии лечения СДВГ — риталин, аддералл и их аналоги — в России запрещены.
Приходится начинать терапию с препарата второй линии, атомоксетина, рассказывает Анна: «Психиатр советской школы скажет, что на Западе ставят этот диагноз и подсаживают детей на наркотики. Но дело в том, что в западных странах принято улучшать качество жизни, а в России, если что-то не смертельно опасно, по мнению некоторых врачей, нужно терпеть. Запрещенный риталин — это как раз история про качество жизни».
При этом есть исследования, показывающие, что отсутствие лечения СДВГ повышает риск суицидов. И принятие МКБ-11 помогло бы поднять этот вопрос, собрать современные данные и добиваться разрешения препаратов в России.
Еще один диагноз, появившийся в новой международной классификации, — «затяжная патологическая реакция горя». Он обращает внимание врача на то, что бывает не только депрессия, требующая лечения, но и горе, которое человек должен прожить. «Горе всегда имеет внешнюю причину: сгорел дом, погиб близкий человек», — объясняет ключевое отличие психолог Юрий Зарубин. По его словам, если человек носит траур три года вместо положенных в его культуре шести месяцев, значит, что-то мешает работе горя:
«Для этого существуют специальные психологические протоколы. В России же обычное дело, когда человек, у которого сгорел дом, попадает в больницу с ожогами и оказывается на приеме у психиатра, который начинает глушить его переживания антидепрессантами. Таким образом врач сам мешает работе горя и повышает вероятность наступления ПТСР после прекращения приема лекарств».
Пока в России выбрали курс на дискриминацию ЛГБТ-сообщества, переход на МКБ-11 мог бы способствовать снятию стигмы с ЛГБТ-сообщества. Например, новые стандарты переносят трансгендерность из психиатрического раздела в сексологический, что лишает психиатров абсолютной власти над пациентами, объясняет сексолог Регина: «Сейчас психиатр может отправить трансгендерного человека на госпитализацию на месяц, чтобы исключить психотические реакции или шизофрению, тогда как таким людям гораздо важнее получить помощь эндокринолога».
Вынесена из психиатрического раздела и «острая реакция на стресс». Она теперь переведена в особую главу «Факторы, влияющие на состояние здоровья». Юрий Зарубин приводит пример такого состояния из своей практики в самом начале полномасштабной войны:
«Это был человек, эмигрировавший из Украины в Польшу. Он не мог думать ни по-украински, ни по-польски. И ненавидел себя за то, что думает по-русски. Первая психологическая помощь помогла разрешить конфликт идентичности. Врач старой школы, с учетом суицидальных рисков, вполне бы мог выписать снижающие аффект медикаментозные препараты, но это не помогло бы разрешить внутренний конфликт, который мог бы вернуться с новой силой после их отмены и в последующем, например, привести к формированию химической зависимости. В условиях дефицита времени врачи часто предпочитают выписывать медицинские препараты, не учитывая социальные факторы, которые привели пострадавшего к ним на прием».
Шаг вперед — два назад
Принятие последней версии МКБ могло бы стимулировать врачей и управленцев знакомиться с новыми подходами и протоколами лечения, а медицинские факультеты — пересматривать образовательные программы. Следовательно, главным эффектом стало бы «улучшение нижних стандартов помощи», уверен Юрий Зарубин. По его словам, профессиональное сообщество, «вероятно, отрефлексирует изменение стандартов, пересмотрев учебные программы психиатров, психологов, неврологов, клинических психологов, поймет, что многое не работает».
В психологии и психиатрии подходы быстро устаревают. Так, в московском Институте психоанализа прямо сейчас обучают американской технике дебрифинга (проговаривание с разделением события и эмоции), которая, как оказалось, может иметь обратный эффект и даже повышать вероятность ПТСР. А в некоторых других учебных заведениях студентам рассказывают про НЛП (нейролингвистическое программирование), которое вообще не признано наукой.
Результаты отсутствия лечения или устаревших подходов россияне уже видят на улицах своих городов. Ветераны и люди, живущие близко к зоне боевых действий, в России могут рассчитывать лишь на психологическую и психиатрическую помощь по низшему стандарту. Участники войны в Украине возвращаются домой и, не получив помощи с реабилитацией, продолжают сеять насилие уже в своих городах.