Едва только пандемия коронавируса начала уходить из обсуждаемой повестки, как оказалось, что во многих странах заболеваемость летом опять начала расти. Речь явно идет о новой волне, причиной которой стала новая разновидность омикрона — еще более заразная, чем предыдущая. Нынешние вакцины почти не предотвращают заражение, поэтому фармкомпании разрабатывают новые — но и они, судя по всему, будут не очень эффективны. Хорошая новость: старые вакцины пока по-прежнему спасают от тяжелого течения болезни.
Что происходит?
После недолгого затишья по всему миру наметился устойчивый рост числа новых случаев заражения коронавирусом. С середины июня страны регулярно сообщают о все большем количестве новых заболевших — и это несмотря на заметно снизившиеся объемы тестирования. Вырос и так называемый коэффициент позитивности тестов, то есть отношение положительных результатов к общему числу проведенных тестов. Например, в Нью-Йорке в середине июля коэффициент позитивности составил 15% — последний раз показатель достигал такого значения в январе во время первой волны омикрона. Чем выше доля положительных результатов, тем больше людей болеют — даже если не всех из них мы вылавливаем тестированием.
Госпитализации людей с коронавирусной инфекцией также растут, — например, в США их число с начала июля удвоилось, а количество людей, попавших с ковидом в реанимацию, выросло на 22%. Нередко диагноз ставят пациентам, попавшим в больницы по другим причинам. Это еще один косвенной признак широкого распространения вируса. При этом количество смертей в целом по миру остается постоянным, хотя, например, в Южной Африке рост числа погибших от коронавируса и его последствий составил 23%, а на Ближнем Востоке — 78%.
Причина нового подъема заболеваемости — две близкие разновидности омикрона BA.4 и BA.5. Они отличаются всего несколькими мутациями, поэтому обычно их записывают вместе, BA.4/5, хотя BA.4 встречается все реже и главным виновником новой волны — а это, несомненно, она — является вариант BA.5. Пара BA.4/5 стала заметной среди других версий коронавируса в апреле 2022 года, и уже к началу лета обогнала в большинстве регионов планеты всех конкурентов, в том числе две другие разновидности омикрона BA.1 и BA.2, от которой BA.4 и BA.4 когда-то отпочковались.
BA.4/5 — варианты ухода. Это значит, что мутации, возникшие в их спайк-белке, изменили его настолько, что антитела, выработанные после встречи с предыдущими разновидностями коронавирусных антигенов — неважно, после заражения или вакцинации, — перестали узнавать его. Технически это означает, что и вакцинированные, и переболевшие другими вариантами SARS-CoV-2, в том числе и предыдущими версиями омикрона, с высокой вероятностью будут заражаться BA.4/5. Однако риск тяжелого течения при инфицировании BA.4/5 для людей, чья иммунная система уже встречалась с коронавирусом, по всей видимости, ниже, так как он связан с работой не только антител, но и Т-клеток, а они менее чувствительны к мутациям SARS-CoV-2.
Дополнительный потенциал заражать людей BA.5 могут давать изменения, помогающие этой версии уходить не только от антител, но и от врожденных защитных систем. Такая гипотеза высказана авторами одного из недавних исследований. Если это предположение подтвердится, можно предсказать, что BA.4/5 будут распространяться даже лучше своих предшественников из «линейки» омикрона.
Понять, стали ли новые варианты омикрона более или менее патогенными сами по себе, очень трудно. Во время первых волн коронавируса большая часть жителей планеты были неиммунны к нему, а сейчас доля тех, кто никогда не сталкивался с коронавирусными антигенами, исчезающе мала: эпидемия добралась даже до самых отдаленных популяций, например, индейцев в долине Амазонки или инуитов и других коренных жителей Канады. Тем не менее, предварительные данные лабораторных исследований указывают, что BA.4/5 поражают клетки легких лучше, чем ранние версии омикрона, но, видимо, хуже варианта дельта. Это косвенно говорит о большей патогенности этих разновидностей по сравнению с версиями BA.1 и BA.2, однако пока у нас недостаточно реальных клинических данных, чтобы подтвердить или опровергнуть эту гипотезу.
При этом симптомы ранних стадий заболевания мало изменились: заразившиеся версиями BA.4/5 жалуются на слабость, головную боль, чихание, насморк и боль в горле. По данным, собранным приложением по отслеживанию симптомов Zoe, температура поднимается только у трети заболевших, а изматывающий кашель имеет место в основном у непривитых. Потеря запахов также встречается, но насколько часто, сказать пока сложно. До сих пор каждый новый доминирующий вариант вызывал этот симптом реже предыдущих, и для первой волны омикрона, связанной с вариантами BA.1 и BA.2, он был совсем нехарактерен: частота аносмии составляла всего 17% от того, что было в начале пандемии.
Насколько опасна новая волна?
Пока эксперты избегают делать какие-либо предсказания, так как волна только начинается и динамика госпитализаций в ОРИТ и смертей неясна. Однако по опыту с первыми разновидностями омикрона мы знаем, что менее патогенные (в нынешней ситуации не важно, в принципе или для иммунной популяции), но более заразные штаммы способны убить примерно столько же людей. Абсолютное количество погибших в ходе волн, вызванных вариантами дельта и омикрон, оказалось одинаковым, хотя в омикронную волну заразилось намного больше народа.
Если BA.4/5, благодаря уходу от антител, заразят большое количество людей, итоговая смертность может оказаться значительной, несмотря на то что у молодых инфицированных без сопутствующих заболеваний редко развивается тяжелое течение. Для людей из групп риска массовое распространение новой разновидности вируса может оказаться очень опасным, так как для них вероятность серьезных последствий при заражении выше, даже если они получили все рекомендованные прививки. С другой стороны, самые уязвимые пациенты умерли в первые волны коронавируса, которые были относительно недавно, так что пиковое значение смертей может быть ниже тех, что наблюдались раньше.
Еще одним значимым для здравоохранения и качества жизни последствием коронавирусной инфекции является так называемый лонг-ковид. Этот термин используют в ситуациях, когда после завершения острой фазы болезни результаты тестов на SARS-CoV-2 давно дают отрицательный результат, но у человека по-прежнему сохраняются те или иные симптомы. К типичным признакам лонг-ковида относят нарушения памяти и внимания и другие неврологические расстройства, неспособность переносить даже минимальные физические нагрузки, одышку, постоянную усталость и многое другое. Выраженность симптомов заметно варьируется по популяции, но некоторые люди с этим расстройством не могут вести полноценную жизнь и работать.
Причины лонг-ковида непонятны — соответственно, не существует и релевантных способов борьбы с ним, — но большинство специалистов связывают его с долговременными нарушениями работы иммунной системы, спровоцированными вирусом. Частота этого расстройства во времена господства разных вариантов SARS-CoV-2 была неодинакова, например, после волны, вызванной дельтой, от лонг-ковида страдали около 11% перенесших заболевание, а после первой волны омикрона — только 4,5%. Как часто симптомы лонг-ковида будут проявляться у перенесших болезнь, вызванную BA.4/5, можно будет сказать через несколько месяцев.
Надо ли делать дополнительные прививки и изменять существующие вакцины?
Существующие сегодня вакцины, особенно из группы мРНК-препаратов, крайне эффективно предотвращали заражение ранними версиями коронавируса и тяжелое течение болезни. Однако омикрон очень сильно изменился по сравнению со своими предшественниками, и выработанные после вакцинации антитела больше не в состоянии предотвратить его проникновение в клетки. Иначе говоря, вакцинированные (и переболевшие) могут снова заражаться.
Очевидным решением этой проблемы кажется изменение вакцин для того, чтобы они стимулировали выработку антител, узнающих новые разновидности SARS-CoV-2. И фармкомпании уже сделали это: производители мРНК-вакцин Pfizer/BioNTech и Moderna, а также создатели российского «Спутника» разработали новые версии вакцин, модифицированные под омикрон. Более того, экспертная комиссия при американском регуляторе FDA 28 июня рекомендовала обновить состав вакцин, включив туда компоненты, стимулирующие выработку антител к варианту омикрон.
Однако вовсе не факт, что это решение поможет радикально сократить количество новых инфекций. Предварительные испытания и тесты показывают, что бустер двухкомпонентными вакцинами, стимулирующими выработку антител и к исходным штаммам, и к омикрону, дает лишь незначительный прирост нейтрализующих (самых эффективных) антител по сравнению с уже существующими препаратами — около двух раз. Имеет ли такая разница в количестве антител клинический эффект — большой вопрос, но, вероятнее всего, нет.
Неожиданно низкая эффективность новых версий вакцин хотя бы отчасти может быть связана с так называемым антигенным грехом — склонностью иммунной системы при новых встречах с патогеном использовать «наработки», созданные в ходе первой встречи. Если это так, можно ожидать, что для привитых и переболевших прежними вариантами коронавируса изменение существующих вакцин не будет давать радикального улучшения защиты.
Кроме того, массовое производство измененных вакцин начнется не раньше осени, и хотя к тому моменту, вероятно, основным штаммом в мире все еще будет BA.5, невозможно предсказать, как скоро его сменит какой-нибудь другой вариант. Коронавирус продемонстрировал необычайно высокую способность к мутированию — например, уже сейчас в Индии набирает обороты еще одна разновидность омикрона, BA.2.75, — и есть вероятность, что через несколько месяцев новые двухкомпонентные вакцины тоже устареют.
При этом существующие вакцины по-прежнему хорошо защищают людей от тяжелого течения, особенно если бустер сделан недавно. Учитывая это, медицинские регуляторы в США и Европе уже рекомендовали пожилым сделать второй бустер мРНК-препаратами, а в США идут дискуссии о том, чтобы расширить эту рекомендацию и на молодых. Тем не менее, скорее всего, и в США, и в Европе одобрят новые двухкомпонентные вакцины.
В России единственной вакциной, для которой есть доказательства эффективности, является «Спутник», он же Gam-COVID-Vac. Однако до сих пор его разработчики не публиковали результатов исследований, показывающих, насколько этот препарат сохранил действенность против BA.4/5. Последняя статья на сайте препринтов посвящена иммунологической эффективности «Спутника» против первых разновидностей омикрона, то есть не данным о реальных заболеваниях, а оценке количества антител против коронавируса в крови привитых. В одном из интервью старший научный сотрудник НИЦ имени Гамалеи, где был разработан «Спутник», Анатолий Альштейн рассказал, что вакцина была менее эффективна против варианта дельта и еще менее эффективна против омикрона. Впрочем, Альштейн не принимал участие в создании и исследованиях эффективности «Спутника», так что надежных данных о том, насколько иммунизация этим препаратам защищает от заражения BA.4/5 и вызванного этими разновидностями тяжелого течения, у нас нет.
А что с лекарствами?
В отличие от первых волн SARS-CoV-2, сегодня у нас есть сразу несколько групп препаратов, предотвращающих тяжелое течение и снижающих его последствия. К первой группе относится, прежде всего, паксловид (нирматрелвир 300 мг на дозу + ритонавир 150 мг на дозу) и некоторые моноклональные антитела. Паксловид блокирует работу главной протеазы вируса, которая нужна ему, чтобы разрезать синтезированную с генома белковую «заготовку» на отдельные белки.
В России паксловид, разработанный компанией Pfizer, недоступен, однако весной там были зарегистрированы два аналога — «Скайвира» и миробивир. В конце февраля появилась информация, что в стране будут проведены I-II фазы клинический испытаний комбинации нирматрелвир/ритонавир, однако до регистрации обоих препаратов о результатах этих испытаний ничего не сообщалось.
Моноклональные антитела — это созданные в лаборатории аналоги человеческих антител, атакующие самые уязвимые места вирусной частицы. Они крайне чувствительны к мутациям спайк-белка, поэтому в каждую волну наиболее действенными оказываются разные препараты. Против BA.4/5 потеряли эффективность практически все существующие моноклональные антитела. Относительную результативность сохраняет препарат Evusheld от компании AstraZeneca, хотя его нейтрализующая способность по сравнению с нейтрализацией BA.2 упала в 8 раз, а также антитела бебтеловимаб и цилгавимаб.
Если симптомы заболевшего переходят в тяжелую стадию, врачи используют различные средства, снижающие гипервоспаление — патологическую реакцию иммунной системы на вторжение вируса, которая и приводит к ухудшению состояния. За два года наблюдений за больными и клинических испытаний ученые и врачи выработали эффективные стратегии их применения — впрочем, не во всех странах медики основывают лечение на международно признанных рекомендациях. С этим во многом связана непропорционально высокая избыточная смертность в отдельных государствах.