Мнения
До конца коронавирусной эпопеи еще далеко, но уже сейчас понятно, что здравоохранение как общественный институт ждут весьма серьезные, возможно, радикальные изменения. Пандемия заставляет извлекать уроки из происходящего и вот некоторые выводы, которые, по мнению доктора экономических наук Евгения Гонтмахера стали теперь очевидны.
1. Человечество в последние десятилетия непростительно расслабилось, возомнив, что оно установило господство над природой. Конечно, регулярно происходят землетрясения, ураганы, наводнения, которые предотвратить нельзя. Иногда вспыхивают и эпидемии — таких болезней как лихорадка Эбола или разные виды гриппа. Но все эти неприятности носят локальный и преходящий характер. В последнее время обеспокоенные энтузиасты стали кричать об изменении климата и даже добились мирового саммита с подписанием соответствующих бумаг. Но в массовом общественном сознании (по крайней мере российском) эта проблема не воспринимается всерьез. А вот коронавирус своим естественным происхождением, которое подтверждено всеми самыми авторитетными специалистами, очень быстро показал, что мы на этой планете не являемся безраздельными хозяевами. С этой точки зрения очевидно, что экологическая и природоохранная тематика должна получить еще большее развитие в посткоронавирусную эпоху, причем в конкретном политическом плане.
2. Еще один вывод: глобальное здравоохранение должно быть готово к пандемиям на постоянной основе, а не действовать, как сейчас, в авральном режиме, не поспевая за развитием событий. Очевидно, что ни в одной стране, даже в тех из них, где здравоохранение считалось эффективным, с возникшей эпидемией нельзя справиться без жесточайшего, беспрецедентного в мирное время карантина и нельзя избежать многочисленных смертей. А собственно медицина не имеет ни вакцин, ни достаточного оборудования, ни адекватных средств защиты врачей, сестер и санитарок.
Медицина не имеет ни вакцин, ни достаточного оборудования, ни адекватных средств защиты врачей, сестер и санитарок
3. Все это требует радикального увеличения финансирования здравоохранения и всех сопутствующих ему отраслей — в первую очередь медицинской науки и промышленности. Этот рост должен пойти не только на оборудование, дополнительные места в больницах, но и на намного более высокую оплату труда медперсонала и увеличение его численности. На сколько? Точно оценивать пока рано, но это не считанные проценты, а, возможно, 1,5–2 раза. Мне кажется весьма вероятным, что необходимость в таком приливе средств станет огромным вызовом для страховой медицины, то есть того, что у нас называется ОМС. В рамках этой системы таких денег просто не найти: ведь придется идти на радикальное повышение страховых платежей как с бизнеса, так и населения. А это губительно для экономики и неподъемно для среднего человека. Выход один — финансировать здравоохранение за счет налогов, переходя в основном на бюджетную модель медицины. Но и это, в свою очередь, должно существенно поменять структуру государственных бюджетов, что станет нелегкой политической проблемой для экономически развитых демократий.
Вызов, брошенный эпидемией страховой медицине, станет нелегкой политической проблемой экономически развитых демократий
4. Очевидно, что такие увеличение финансирования со всеми сопутствующими материально-техническими и человеческими затратами может себе позволить далеко не каждая страна. Африка, большая часть Азии и Латинской Америки слишком бедны, чтобы тратить не просто повышенную долю ВВП, а реальные тысячи, возможно, и десятки тысяч долларов в год в расчете на одного своего гражданина. Отсюда следует почти неизбежное увеличение и без того разительного разрыва в уровне медицины между наиболее развитыми странами и всем остальным миром. А это повышает риски прихода с мирового условного Юга на условный мировой Север новых неведомых эпидемий, еще большего усиления миграционного давления на Европу и Северную Америку.
А как же смотрится на фоне всего этого матушка-Россия?
По производству ВВП на душу населения мы относимся к среднеразвитым странам. У нас это примерно $30 тысяч (есть небольшие колебания в зависимости от методики пересчета национальной валюты в доллары США). В странах Западной Европы и Северной Америки этот параметр в 2–2,5 раза больше.
А если подсчитать сколько у нас и у них тратится денег на здравоохранение? В России расходы из всех источников составляют примерно 7% ВВП. Из них на государство (включая ОМС) приходится примерно половина, или 3,5% ВВП. Совершенно другие цифры в наиболее развитых странах: там зашкаливает за 10%, а США показывают рекордный уровень 17% ВВП. Это разница с нами, если перейти к абсолютным цифрам, не в 2–2,5, а во много раз.
Почему Россия не использует ради охраны здоровья собственных граждан даже те экономические возможности, которые у нас есть? Ответ в сфере политики. У нашего государства другие приоритеты, слабо связанные с человеческим развитием, о которых мы все прекрасно знаем. Кроме того, процветает коррупция, которая съедает значительную (возможно, и большую часть казны).
В результате мы расплачиваемся показателем ожидаемой продолжительности жизни при рождении, который у нас, несмотря на рост в последние годы, ниже, чем в таких намного более экономических слабых (по показателю душевого ВВП) странах, как Бангладеш, Грузия, Доминиканская Республика, Сальвадор, Алжир, Китай, Албания и многих других им подобных. И это не просто статистика, а реально потерянные годы жизни десятков миллионов россиян.
В России ожидаемая продолжительность жизни ниже, чем в Бангладеш, Алжире, Китае, Албании
Да, в последние годы, судя по официальной статистике, ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России росла и сейчас превысила уровень 72 лет. Но произошло это в основном из-за резкого снижения младенческой смертности — в родовспоможение вложили очень приличные деньги. Это, кстати, положительный пример того, как можно даже в условиях нынешней России решать вполне конкретные медицинские проблемы. Теперь на очереди удлинение здоровой жизни пожилых людей. Тут есть чем заняться. Ведущий российский демограф Анатолий Вишневский приводит очень любопытные данные:
Ожидаемая продолжительность жизни в России:
Смотрите: мужчины, достигшие 65 лет, сейчас живут всего на 2 года больше, чем их одногодки в 1896–1897 годах. У женщин по сравнению с концом XIX века ситуация получше, но их прогресс по сравнению с 1958–1959 годами составляет всего 1,4 года.
Это колоссальный вызов российскому здравоохранению. Мало того, что нынешняя пандемия потребует, как и во всех уважающих себя странах, резкого увеличения финансирования этой отрасли. Кроме того, нам потребуются очень существенные расходы, чтобы медицина внесла свой вклад в продление здоровой жизни пожилых поколений.
Сколько же нужно тратить на здравоохранение в нашей стране, чтобы приступить к решению этих двух эпохальных задач, и где эти средства найти?
Доходы населения в целом весьма невелики. Еще до коронавирусной пандемии исследования показали, что у 2/3 людей нет сбережений. У большинства остальных в случае кризисной ситуации денег хватит максимум на полгода. У 60% опрошенных денег не хватает до следующей зарплаты. В ближайшие месяцы, а возможно и годы ситуация лучше не станет из-за последствий эпидемии и общего ухудшения экономической ситуации в стране. Как же в таких условиях можно ожидать хоть какого-то значимого увеличения участия людей в оплате медицинских услуг?
У 2/3 людей нет сбережений. У большинства остальных денег хватит максимум на полгода
Поэтому основное финансовое бремя по выведению российского здравоохранения на современный уровень ложится на государство. А точнее: это будут все равно наши деньги, которые собраны в виде налогов с бизнеса и людей. Поэтому, если мы хотим, чтобы эти средства действительно дошли до здравоохранения и были там эффективно использованы, нужны вполне понятные демократические институты, построенные на прозрачности и подотчетности обществу.
Пока этого нет. Государство считает поступившие в его распоряжение налоги своей исключительной собственностью, которой оно распоряжается, как мы видим на многочисленных примерах, непрозрачно и крайне неэффективно. В сфере здравоохранения это, конечно, бездумная «оптимизация» сети медицинских учреждений, унизительный статус медицинского работника, деградация системы подготовки и переподготовки врачей.
И, наконец, я вынужден в который раз констатировать, что у российской модели здравоохранения, построенной на обязательном медицинском страховании (ОМС), никакого будущего нет. В начале 90-х эту систему ввели, во-первых, потому что были иллюзии быстрого развития экономики, перешедшей на рыночные рельсы, а значит, и зарплат, с которых берутся взносы, а во-вторых, нужно было экстренно восполнить, вводя по сути целевой налог, падение бюджетного финансирования здравоохранения. Но быстрого развития экономики в 90-е не случилось, а в 2000-е, когда доходы населения стали повышаться, попались на еще одну иллюзию: якобы взносы в ОМС (чуть больше 5% от зарплат) смогут обеспечить самофинансирование здравоохранения и без государственного бюджета. Был принят закон об одноканальном (через ОМС) финансировании медицины, из-за которого казна перестала обеспечивать почти всю высокотехнологическую и скорую помощь. В попытке свести концы с концами началась и упомянутая «оптимизация», во многих местах сопровождаемая сокращением численности медицинских работников. Теперь мы имеем, согласно официальным заявлениям, дефицит медперсонала: 25 тысяч врачей и 130 тысяч медсестер. Причем в последние годы он усугубляется.
У модели здравоохранения, построенной на обязательном медицинском страховании, в России нет будущего
Учитывая, что зарплаты в России в ближайшие годы, видимо, расти не будут (и это оптимистический вариант), а объемы финансирования здравоохранения должны радикально возрасти — с нынешних 7% ВВП до хотя бы 9–10%, — этот рост может лечь только на государство. Это значит, что с 3,5% ВВП его расходы должны возрасти хотя бы до 5–6%. А сделать это в рамках ОМС практически невозможно, тем более что эта система и сейчас не носит настоящего страхового характера, о чем неоднократно говорил даже Владимир Путин.
Однако при этом президент, видимо, по-прежнему считает, что нужно просто поднастроить ОМС — и все наладится. На практике такая установка приведет к еще большему кризису российского здравоохранения с очевидными социальными последствиями — недоступностью не только качественной, но зачастую и любой медицинской помощи для населения. Не случайно вице-премьер Татьяна Голикова недавно заявила, что ситуация здесь резко ухудшилась. Тем самым амбициозные планы Владимира Путина по увеличению ожидаемой продолжительности жизни к 2024 году до 78, а к 2030 году — до 80 лет заведомо невыполнимы, что, кстати, эксперты понимали и до коронавирусной эпидемии.
Я уже не раз выступал с идеей постепенного перехода в России от имитационно-страховой к бюджетной системе здравоохранения, которая функционирует в целом ряде развитых стран. Да, и у этой модели есть существенные недостатки, многие из которых вскрылись в связи с коронавирусом. Это, однако, не дает оснований западным экспертам говорить о принципиальном отказе от этой модели. Ее надо просто модифицировать, учтя те вызовы, которые появились.
Может быть, теперь пора об этом всерьез задуматься и в России, если она хочет стать цивилизованной демократической страной с благополучным будущим?